14 avril 2007
Psychiatrie sur ordonnance
Les psychotropes brouillent-ils la frontière entre le normal et le pathologique ?
Ashley Pettus, PhD, journaliste et universitaire
Traduction : Lucile Galliot
Face à la systématisation générale du recours aux médicaments chimiobiologiques pour résoudre les difficultés de la vie, la psychiatrie est amenée à se poser des questions dérangeantes. […] Praticiens et chercheurs sont en désaccord quant aux priorités que devrait s’imposer la profession et quant à la définition du « malade mental ». Ne surmédicamentons-nous pas les « normaux » au détriment de ceux qui présentent de véritables pathologies ? Sommes-nous vraiment capables de différencier la maladie de l’idiosyncrasie ou du mal-être ? Acceptons-nous de laisser à l’industrie pharmaceutique et aux compagnies d’assurance le soin de déterminer la limite entre maladie et santé ?
Diagnostic : terrain glissant ?
Une enquête a récemment révélé que près de la moitié des Américains souffrent au moins une fois dans leur vie d’un trouble mental. À la tête de cette étude menée sur deux ans, Ronald Kessler, professeur de politique sanitaire à l’école de médecine de Harvard, a effectué à travers le pays une enquête auprès de 9000 adultes en variant l’âge, le niveau d’étude et l’état civil des sondés. Les interviews ont été réalisées en face à face, chez les personnes interrogées, comme le conseille l’enquête diagnostique sur la santé mentale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). D’après les conclusions de l’étude, 29% des Américains souffrent d’une forme de troubles anxieux, suivis de près par les troubles du contrôle des impulsions (25%) et par les troubles de l’humeur (20%). Dans la plupart des cas, la pathologie se manifeste lors de l’adolescence ou à l’entrée dans l’âge adulte. De plus, ce sont souvent plusieurs troubles qui se déclarent simultanément.
Cette enquête a provoqué de vives réactions. Pour certains, ces chiffres reflètent une déformation évidente du sens donné au mot « maladie », faisant peu à peu disparaître la frontière entre les pathologies « réelles » et les formes normales de souffrances émotionnelle et mentale. Selon Arthur Kleinman, professeur de psychiatrie et d’anthropologie de la santé, mais aussi professeur d’anthropologie titulaire de la chaire Rabb, « en médicalisant une tristesse ordinaire, nous risquons de porter préjudice à tous ceux qui souffrent de troubles mentaux sévères. » Il craint, en effet, qu’en répertoriant les formes légères d’anxiété et de dépression sous le terme de plus en plus fourre-tout de « troubles mentaux », on ne se trompe de cible et qu’on accorde moins de temps et moins de moyens à des pathologies, telles que la schizophrénie ou la dépression majeure, qui restent encore sous-traitées et stigmatisées dans une grande partie du monde. Selon lui, « nous risquons de rebuter le public, source pourtant essentielle dans le financement de la recherche sur la santé mentale, en leur annonçant que la moitié d’entre eux sont fous ! »
[…] Au cœur du débat sur les statistiques épidémiologiques, on s’interroge sérieusement sur l’aptitude de la psychiatrie à définir et à mesurer les troubles mentaux. Malgré de grands progrès accomplis ces dernières années dans le traitement des symptômes psychiatriques, il n’existe toujours pas de tests cliniques concluants, permettant de déterminer si un patient est atteint ou non d’un trouble donné. « Nous n’avons pas de brassard à tension, de prise de sang ou de scanner à notre disposition pour nous aider à établir le diagnostic » explique Steven E. Hyman, doyen de Harvard, professeur de neurobiologie et ancien directeur de l'Institut national de la santé mentale. De plus, selon lui, déterminer l’origine génétique des troubles mentaux se révèle également « diablement complexe » : bien qu’il existe des preuves évidentes quant à la transmission héréditaire de nombreux troubles, la science n’a pas encore réussi à identifier les gènes spécifiques qui en seraient responsables.
En l’absence de marqueurs biologiques précis, chercheurs et praticiens ne peuvent se référer qu’à des questionnaires pour diagnostiquer l’apparition ainsi que le degré de gravité des troubles mentaux. Ces questionnaires adoptent les critères du Manuel diagnostique et statistique des maladies mentales (DSM), volume de 1000 pages couvrant toutes les dimensions de l’affect et du comportement humain : humeur, personnalité, sexualité, dépendance… Afin de dresser la liste des syndromes du DSM, les chercheurs ont isolé les symptômes ou les groupes de symptômes, en portant une attention toute particulière à leur durée, à l’âge de la survenue des troubles, à la prévalence familiale, à la répartition par sexe et à la réponse au traitement. Certes, le domaine dispose, grâce à la nouvelle édition (DSM-IV), d’une terminologie commune facilitant le dialogue et l’identification des troubles parmi l’imposant éventail des problèmes de santé mentale. Cependant, il s’agit davantage d’une description approximative que d’un véritable reflet de la réalité. « Le DSM nous donne plus de fiabilité, explique Steven Hyman. En suivant ses critères, deux praticiens observant une même personne devraient arriver au même diagnostic. Toutefois, il n’apporte aucune validité scientifique. » Autrement dit, on ne peut pas relier avec certitude certains troubles à certains syndromes cérébraux. Prenons, par exemple, le cas du trouble de la personnalité : « il y a de grandes chances pour qu’il n’y ait pas qu’un seul diagnostic mais deux, trois ou même cinq diagnostics différents » souligne Steven Hyman. De même, les personnes souffrant de dépression sont souvent également atteintes d’anxiété. Selon lui, « la prolifération des troubles attribués à une même personne soulève le problème du nombre de diagnostics différents. »
Un tel doute sur ce qui constitue le cœur de la psychiatrie ouvre la porte aux dérapages diagnostiques. En général, les troubles graves comme la schizophrénie ou la dépression majeure ont pour symptômes des signes évidents (délires, hallucinations, catatonie, problèmes psychomoteurs). En revanche, certains symptômes dus à des troubles plus légers, comme les troubles anxieux ou de l’humeur, peuvent être similaires à ceux éprouvés lors d’une réaction normale à des difficultés existentielles. C’est pourquoi Arthur Kleinman dément le taux élevé de troubles psychiatriques enregistré par Ronald Kessler. Il lui reproche d’accorder une confiance excessive à une méthodologie d’enquête qui semble ignorer les limites de la science. « Faute de tests de laboratoires, explique-t-il, on a tendance à tout faire reposer sur de simples sondages que les chercheurs réalisent parfois même par téléphone, en posant des questions superficielles et en utilisant une terminologie si simple que la limite entre le normal et le pathologique devient confuse. »
Pour Arthur Kleinman, les déficiences du diagnostic psychiatrique sont non seulement néfastes pour les personnes atteintes de troubles graves mais aussi pour tous les autres. Avec la multiplication des catégories, on risque, selon lui, de transformer les expériences humaines les plus profondes en problèmes de santé. Si l’on se réfère à la liste des critères diagnostiques du DSM, la peine ressentie à la perte d’un être cher, par exemple, ou la tristesse perçue face à la mort peuvent être assimilées à un trouble dépressif. Les médecins prescrivent désormais couramment des antidépresseurs aux patients en phase terminale de cancer, puis aux membres de leur famille lorsque les symptômes de tristesse persistent au-delà de la période « normale » de deuil, établie à deux mois par le DSM. Selon Arthur Kleinman, en assimilant les émotions qui accompagnent la séparation et la mort à des maladies, nous risquons, en tant que société, de retirer tout relief à notre vie morale. «En voulant répondre à la question : “pourquoi devrions-nous ressentir le moindre degré de souffrance ?”, on risque d’obtenir le résultat suivant : en protégeant les gens de toute forme de souffrance, c’est en fait la nature même du monde dans lequel nous vivons qui pourrait changer. » (Il développe ce sujet dans son dernier livre, What Really Matters : Living a Moral Life Amidst Uncertainty and Danger.)
Ronald Kessler et ceux qui, comme lui, participent à l’évaluation des troubles mentaux soutiennent, quant à eux, que la possibilité de dépister des cas de façon précoce compense largement les dangers d’une surestimation. Ils comparent les troubles mentaux à d’autres biomarqueurs, comme la tension artérielle ou le cholestérol, qui ne permettent, là aussi, qu’une évaluation relative et non absolue de la maladie. C’est ce qu’explique James Hudson, professeur associé de psychiatrie et directeur du programme de recherche en épidémiologie psychiatrique à l’hôpital McLean : « Les critères d’une hypertension artérielle changent à peu près tous les cinq ans. Les chercheurs conviennent d’un chiffre au-delà duquel ils ont observé que la tension risquait d’avoir de dangereuses répercussions sur la santé du patient. La tension artérielle en soi n’est pas une maladie mais un marqueur de risque ». Selon Ronald Kessler, la dépression et l’anxiété varient également selon un gradient : « Ce qu’il faut déterminer c’est à partir de quand, sur ce spectre, une personne commence à se laisser aller à un comportement pathologique, comme l’isolement social, la perte de son travail, voire le suicide. »
Pathologies du jour ?
Toute cette polémique est née d’un constat : en l’espace de seulement 20 ans, les cas de « phobie sociale » (également appelée « trouble de l’anxiété sociale ») sont passés de « rares » (selon le classement de DSM-III) à « courants » (si l’on en croit les statistiques américaines de Ronald Kessler). Certains estiment que le marketing agressif de GlaxoSmithKline pour vendre du Paxil, antidépresseur utilisé dans le traitement de la timidité, est pour beaucoup dans cette évolution. Joseph Glenmullen, enseignant clinicien en psychiatrie et praticien aux services médicaux de Harvard, se souvient : « Il y a 10 ans, les psychiatres ne voyaient passer dans leur cabinet que deux ou trois cas de phobie sociale par an. Il s’agissait, par exemple, de personnes renonçant à aller au cinéma de peur d’attirer l’attention si elles devaient aller aux toilettes pendant la projection, terrifiées à l’idée de ne pas rejoindre la sortie assez vite. » Depuis, la pathologie est omniprésente. En 2001, l’Institut national pour la santé mentale a évalué qu’environ cinq millions d’adultes américains (soit près de 4% des adultes du pays) souffraient de troubles de l’anxiété sociale. Dans les enquêtes nationales, les questionnaires diagnostiques identifient des symptômes que nous avons presque tous déjà expérimentés. Parmi les questions on trouve par exemple : « Avez-vous déjà ressenti de la timidité, de la peur ou de l’inconfort quand vous rencontrez de nouvelles personnes, quand vous prenez la parole lors d’une réunion, quand vous prononcez un discours devant un auditoire ou lors d’un rendez-vous amoureux ? »
Les praticiens spécialistes de la phobie sociale soulignent les ravages que ce trouble peut causer dans une vie. Mark Pollack, professeur associé de psychiatrie et directeur du Centre d’étude des troubles anxieux et de l’état de stress traumatique à l’hôpital général du Massachusetts, explique qu’un des signes de phobie social consiste à prendre des décisions professionnelles fondées sur la seule crainte d’avoir à faire de nouvelles rencontres ou de devoir s’exprimer face à un public. Il ajoute qu’une grande partie des personnes souffrant d’anxiété en sont atteintes dès leur adolescence. Elles n’ont jamais cru qu’elles pourraient y changer grand-chose. « Chez certains, cela a commencé avec la peur de lever la main en classe. À partir du moment où l’on ressent de l’anxiété à s’exprimer devant un groupe de personnes, cela risque d’avoir un impact sur les entretiens d’admission à l’université voire sur la volonté de faire des études supérieures, explique-t-il. Cela peut donc avoir une influence sur la réussite scolaire et sur l’aptitude même à gagner sa vie. »
Maintenant, il s’agit de savoir si la timidité extrême et la peur de parler devant un public sont des symptômes pathologiques ou des traits de personnalité, certes incommodants, mais tout ce qu’il y a de plus naturels. De nos jours, de nombreux métiers nécessitent de savoir parler en public ; toutefois, « la crainte naturelle d’exercer de telles activités ne constitue pas, pour autant, un trouble psychologique, souligne un reviewer du Canadian Journal of Psychiatry. De même, le fait que certains soient assez intelligents pour devenir physiciens, assez grands pour devenir joueurs de basket, assez beaux pour devenir top models, n’implique pas nécessairement que les autres soient des déséquilibrés. »
Le travail révolutionnaire effectué par Jerome Kagan, psychologue du développement et professeur émérite de psychologie, titulaire de la chaire Starch, a établi que l’être humain héritait de certaines prédispositions naturelles. Il a démontré que 15% des nourrissons sont « hyper-réactifs » - en effet, lorsque ces bébés sont en présence de personnes ou de choses qui ne leur sont pas familières, les enregistrements électroencéphalographiques laissent voir une activation du complexe amygdalien, signe de malaise. Suivant leurs futures conditions de vie, certains de ces enfants, nerveux de nature, deviendront des adultes souffrant d’anxiété sociale tandis que d’autres réussiront à surmonter leurs craintes de l’inconnu mais continueront peut-être à éprouver de l’anxiété face à d’autres stimuli.
Dans son travail sur le tempérament inné, Jerome Kagan a fondé ses recherches sur la base organique de la phobie sociale et des autres troubles anxieux. Toutefois, il a lui-même récemment remis en cause l’approche diagnostique qui consiste, selon lui, à coupler systématiquement symptômes et trouble biologique, justifiant ainsi le traitement médical. « Affirmer que 28% des Américains souffrent de troubles anxieux, dit-il en se référant à l’étude récente de Ronald Kessler, c’est partir du principe qu’avoir de l’anxiété équivaut à avoir un cancer. Pourtant, l’anxiété fait partie intégrante de notre vie d’être humain. » Les symptômes de ce qu’on appelle phobie sociale peuvent avoir de nombreuses origines : « Une cicatrice au visage peut rendre extrêmement introverti, tout comme le sentiment de n’être entouré que de personnes plus instruites que soi ; sans parler du caractère de chacun… ». Selon Jerome Kagan, la psychiatrie doit analyser les différentes étapes menant aux troubles, qu’ils soient anxieux ou autres, afin de développer un éventail plus large de traitements adéquats. Toutefois, à l’heure actuelle, « les psychiatres, pleins de suffisance, se disent : “Nous avons déjà des médicaments, pourquoi chercher d’autres traitements ?” »
Une controverse analogue a éclaté à propos du diagnostic du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H). Leon Eisenberg, professeur émérite de médecine sociale, titulaire de la chaire Presley, était parmi les premiers pédopsychiatres à réaliser des recherches sur un traitement biomédical du TDA/H chez l’enfant. Il se rappelle du sentiment de satisfaction ressenti par les médecins, et de soulagement ressenti par les parents lorsque la Dexedrine a été introduite au début des années 60. Grâce à ce traitement soignant les enfants hyperactifs et dispersés, les parents pouvaient enfin expliquer le problème de leur enfant par un trouble organique et se libérer de toute culpabilité. Le diagnostic biologique permettait également une approche plus économique du traitement : « Donnez-lui une petite gélule et ça suffit ! ». Cependant, Leon Eisenberg estime aujourd’hui que les études qu’il a menées à court terme sur la Dexedrine étaient trompeuses. « Nous avons suivi des enfants pendant 12 semaines. Les résultats étaient clairs et logiques : en réduisant la distractibilité, l’apprentissage s’améliorait. Cependant, des études réalisées par la suite sur le long terme ont démontré que, sans une approche psychosociale associée au traitement et concentrée sur l’environnement familial et éducatif, les progrès ne tenaient pas sur la longueur. »
Malheureusement, d’après Leon Eisenberg, notre goût pour les solutions toutes faites en réponse aux pathologies complexes nous fait oublier la nécessité d’un diagnostic prudent et conduit à la surmédicamentation. Compte tenu du nombre croissant de prescriptions de Ritaline et de nouveaux stimulants (faites principalement à l’intention de garçons issus de communautés de classe moyenne, obnubilées par la réussite), il devient évident que cette catégorie pathologique se déploie désormais hors de tout contrôle.
« Le problème, c’est que ces médicaments agissent quoi qu’il arrive, souligne Eisenberg. La Dexedrine calme et améliore la capacité de concentration des enfants hyperkinétiques mais aussi des enfants “normaux”. »
L’année dernière, aux États-Unis, les médecins ont rédigé quelque 29 millions d’ordonnances de Ritaline ou d’un médicament similaire. 80% d’entre elles concernaient des enfants. Toutefois, ces dernières années, le nombre d’adultes traités contre le TDA/H a également augmenté, et ce, autant chez les hommes que chez les femmes. Pendant leurs études supérieures, les étudiants utilisent des stimulants en période d’examens. Il existe pourtant un nombre croissant de preuves affirmant que ces médicaments augmentent le risque d’arythmie et de crises cardiaques chez certains patients. Malgré cela, entre 2000 et 2004, l’utilisation de médicaments contre le TDA/H n’a cessé de croître et ce, plus rapidement encore que tout autre type de médicaments (traitement contre la polyarthrite rhumatoïde mis à part).
Les plaintes de surdiagnostics suscitent beaucoup d’amertume dans les rangs des partisans du traitement du TDA/H, à la tête desquels se trouve Joseph Biederman, professeur de psychiatrie et chef de psychopharmacologie pédiatrique à l’hôpital général du Massachusetts. Scientifique le plus cité au cours des 10 dernières années dans le domaine du TDA (trouble déficit de l’attention) et du TDA/H, Joseph Biederman se réfère à des études faites en génétique et en imagerie moléculaire, ainsi qu’à des statistiques épidémiologiques réalisées aux quatre coins du monde qui, selon lui, confirment que le TDA/H est un « trouble biologique universel » pouvant se prolonger à l’âge adulte et avoir des conséquences désastreuses. Loin d’être surmédicamentés, il affirme au contraire qu’ « au moins la moitié des enfants diagnostiqués ne reçoivent aucun traitement », à cause, principalement, de la peur de mettre des enfants sous traitement médicamenteux. Entre l’apparition des symptômes et le début du traitement, il y aurait, selon lui, un intervalle d’environ sept ans. « S’il s’agissait d’une blessure, dit-il, qui oserait la laisser aussi longtemps sans soin ? »
Reproduit avec l'aimable autorisation de Lucile Galliot.
Article original: harvardmagazine.com
Source : © 1996-2007 Harvard Magazine, Inc., numéro de juin-juillet 2006, Ashley Pettus, Lucile Galliot
27 août 2006
Pour une « psychiatrie plus humaine »
par David Kaiser
psychiatre américain de Chicago, Hôpital de la Northwestern University.
En tant que psychiatre professionnel, j'ai regardé avec une consternation et une colère croissantes la montée et le triomphe de cette pensée hégémonique connue sous le nom de "biopsychiatrie". Dans le domaine général de la psychiatrie contemporaine, le "biologisme" domine désormais totalement le discours sur les causes et les traitements de la maladie mentale ; d'après moi, il s'agit là d'une catastrophe porteuse de conséquences de grande envergure sur les malades individuels et la psyché culturelle en général. Fort ironiquement il m'est venu à l'esprit que la psychiatrie a littéralement perdu la tête, ainsi que celles des malades dont elle est censée s'occuper. Un simple coup d'oeil rapide sur un grand journal psychiatrique suffit à me convaincre que cette discipline est engagée dans une spirale descendante vers une sorte d'auto-illusion dont la doctrine principale consiste en un déterminisme biologique particulièrement pernicieux ainsi qu'en une compréhension pseudo scientifique de la nature humaine et de la maladie mentale.
Le but de cet article n'est pas d'entreprendre une critique extensive ni même un historique de la biopsychiatrie, mais de présenter quelques-uns des problèmes évidents inhérents à ce mouvement, considérant qu'un tort considérable est fait aux malades sous le couvert des traitements psychiatriques modernes. Je suis un psychiatre formé à la fin des années 80, début des années 90 ; pour ma part, j'utilise la psychothérapie ainsi que les médicaments dans mon approche thérapeutique. Je cite ces faits pour préciser qu'il ne s'agit pas ici d'un pamphlet " antipsychiatrique " : je parle depuis l'intérieur du domaine de la psychiatrie, bien que je trouve de plus en plus impossible de m'identifier avec cette profession pour des raisons qui deviendront claires plus loin.
Les "biopsychiatres" ne se gênent pas dans leur ensemble pour affirmer qu'ils ont trouvé le chemin de la vérité, à savoir que les maladies mentales sont pour la plupart d'origine génétique et qu'elles doivent être traitées au moyen de manipulations biologiques, c'est à dire par l'utilisation de médicaments psychoactifs, de traitements de convulsivothérapie (qui effectuent un véritable retour en force) et même dans certains cas au moyen de la psychochirurgie. Bien qu'ils reconnaissent le rôle des facteurs environnementaux et sociaux, ceux-ci se voient habituellement relégués au second plan. La confiance aveugle accordée aux paradigmes biologiques de la maladie mentale est franchement extraordinaire.
A mon avis, cette version moderne de l'idéologie du déterminisme biologique/génétique est une force puissante à laquelle il nous faut réagir. En utilisant ici le mot idéologie, c'est sous sa forme la plus pernicieuse qu'il doit être compris, c'est à dire en tant que discours et pratique du pouvoir dont les véritables motivations et origines demeurent cachées au public et aux praticiens eux-mêmes, et qui en fin de compte cause de graves torts aux malades.
La biopsychiatrie telle qu'elle existe aujourd'hui est un dogme qui doit être démasqué de toute urgence. Un des signes les plus sûrs que des esprits dogmatiques sont ici à l'oeuvre est que ceux-ci ne remettent pas en question ou entreprennent rarement d'examiner leurs présupposés de base.
En fait, ils paraissent ignorer en toute sérénité qu'il y a bien un problème ici. Ils agissent apparemment en totale ignorance du fait qu'ils sont eux-mêmes captifs de forces historiques et culturelles plus vastes soutenant tout leur édifice scientifique.
Ces forces incluent la médicalisation du discours public sur comment mener nos vies, une dénégation culturelle croissante de la douleur, pourtant inhérente à la vie même des êtres humains, ce cocktail américain bien connu d'anti-historicisme et de croyance en un progrès scientifique illimité, ainsi que le pouvoir croissant des industries pharmaceutiques et des compagnies de "soins planifiés"*. Ces visionnaires autoproclamés, oublieux de tout ceci, se vantent d'un très scientifique progrès qui minimiserait ce qu'ils considèrent comme le dogme de la psychanalyse qui, jusqu'à récemment, avait régné comme le paradigme premier de la psychiatrie.
Il n'est pas dans mon intention de défendre la psychanalyse qui, elle même, a fait preuve d'excès malheureux, bien qu'utilisant moi-même des principes psychanalytiques dans le genre de psychothérapie que je pratique. Cependant, il est assez clair pour moi que les grandioses prétentions de la biopsychiatrie sont exagérées et ce, de manière extravagante, totalement non prouvées et essentiellement destinées pour son propre bénéfice. [...] En réalité, c'est-à-dire dans celle qui consiste à traiter les malades, les médicaments ont de profondes limitations. Je sais que si le seul outil dont je disposais lors de mes traitements était le carnet d'ordonnances, je ne ferais qu'un piètre psychiatre. La partie principale du traitement devrait toujours être d'écouter et de parler avec les malades qui s'adressent à moi. Ce qui signifie écouter attentivement ce qu'ils disent au sujet de leurs vies et de leur "histoire" dans leur totalité, pas simplement écouter pour voir quels symptômes peuvent être soignés avec tel ou tel médicament. Bien que ce que je l'affirme puisse paraître étonnant, les biopsychiatres en général écoutent seulement la partie du discours du malade qui correspond à leurs propres paradigmes biologiques de la maladie mentale. Et c'est bien dans la nature du dogme que ceux qui le pratiquent n'entendent que ce qu'ils veulent bien entendre.
Ainsi quelles sont les limitations de la biopsychiatrie ? Avant tout, les médicaments atténuent les symptômes sans traiter la maladie mentale per se. Cette distinction est cruciale. Les symptômes sont, par définition, la manifestation superficielle d'un processus plus profond. C'est une évidence. Cependant, il existe un effort considérable, en grande partie non reconnu par la psychiatrie moderne (c'est-à-dire biologique), d'assimiler les symptômes à la maladie mentale elle-même.
Ainsi, la maladie "dépression nerveuse" est-elle définie par son propre lot de symptômes spécifiques. Sa cause profonde est censée être un trouble biologique ou génétique, bien que cela n'ait jamais été prouvé dans le cas de la dépression. Les erreurs de logique sont claires ici. On donne un nom tel que "dépression nerveuse" à un ensemble de symptômes qui le définit comme une maladie qui doit être ensuite traitée avec un médicament, en dépit du fait que la cause profonde des symptômes reste complètement inconnue et essentiellement non traitée. J'ai pu constater à maintes reprises que, dans le cas de la dépression par exemple, une fois les symptômes atténués par les médicaments, je demeure toujours confronté à un malade qui souffre et qui souhaite parler de son mal-être. Ce processus d'assimilation des symptômes aux maladies est le même dans chaque catégorie de diagnostics, culminant peut-être dans l'un des plus grands sophismes que la psychiatrie ait prononcé tout au long son illustre histoire de sophismes, à savoir la publication du Diagnostic and Statistical Manual (Manuel diagnostique et statistique) - qui en est actuellement à sa quatrième incarnation sous le nom de DSM-IV, la Bible de la psychiatrie moderne.
Nous pouvons y trouver le répertoire de tous les désordres mentaux connus, définis individuellement au moyen de listes de leurs symptômes respectifs. Ainsi, les maladies mentales sont-elles assimilées à des symptômes. N'existerait que ce qui apparaît en surface. La beauté perverse de cette classification est de prétendre que si l'on élimine les symptômes d'un malade, le désordre disparaît. Pour ceux qui effectuent un travail sérieux avec les patients, ce manuel est inutile, car pour moi le nom qui est donné à un ensemble particulier de symptômes est simplement hors de propos. Que ces désordres existent en tant qu'entités discrètes qui ont une cause et un traitement est un mythe absolu créé par la psychiatrie moderne. C'est essentiellement une entreprise pseudo scientifique issue du désir de la psychiatrie moderne d'imiter la science médicale actuelle, en dépit de la possibilité réelle que la douleur psychique, à cause de sa nature existentielle, pourrait éternellement échapper au discours et à la pratique médicale contemporaine.
En dépit de ses limitations évidentes, le DSM-IV est devenu la base pour la formation et la recherche psychiatrique. [...] La souffrance des malades va bien au delà des symptômes. Ceux-ci ne sont que les signes et les indices qui nous orientent vers les véritables questions. Si les symptômes sont éliminés trop rapidement par l'utilisation de médicaments ou par simple suggestion, alors sera perdue l'occasion d'aider le malade d'une façon plus profonde. [...] La psychiatrie moderne donne aux malades l'impression que leurs maux les plus profonds et secrets sont des problèmes médicaux devant être suivis par des médecins psychiatres qui en supprimeront les symptômes et feront en sorte qu'ils puissent fonctionner à nouveau de façon normale, ce qui est quand-même assez perfide.
Un des discours dominants présent dans le DSM-IV et dans la psychiatrie moderne en général est l'assimilation de la santé mentale à l'idée d'adaptation et de fonctionnement normal. On retrouve là une marque sous-jacente d'une forme spécifiquement utopique nous annonçant jovialement que tous nos maux psychiques sont essentiellement d'ordre biologique et qu'ils peuvent être aisément éradiqués de nos vies, de façon à faire de nous des personnes mieux adaptées et plus productives.
Ce qui bien évidemment écarte entièrement la notion même que nos maux psychiques puissent être un reflet d'une pathologie culturelle plus large. En fait, cette nouvelle biopsychiatrie ne peut exister qu'en niant non seulement les vérités de la psychanalyse, mais aussi celles de toute critique culturelle sérieuse. Il n'est donc pas surprenant que cette forme de psychiatrie se développe aujourd'hui dans notre pays où de telles dénégations sont courantes et très profondément ancrées.
Je suis constamment étonné de voir combien de malades qui viennent me consulter croient ou voudraient croire que leurs difficultés sont d'ordre biologique et pourraient ainsi être soulagées par une simple pilule. Ceci en dépit du fait que la psychiatrie moderne n'a pas encore prouvé de manière convaincante la cause génétique ou biologique des maladies mentales. Cependant, cela ne l'empêche pas de faire des déclarations essentiellement non prouvés, telles que celle de dire que la dépression, la maladie bipolaire, les désordres de l'angoisse, l'alcoolisme et quantité d'autres désordres sont essentiellement biologiques et probablement d'origine génétique, et que ce n'est qu'une question de temps pour que tout ceci soit prouvé. Ce genre de foi dans la science et le progrès est incroyable, pour ne pas dire naïf et même hallucinatoire.
Comme dans tout dogme, il n'existe dans la biopsychiatrie aucune perpective qui lui permettrait de remettre en question de façon efficace ses propres motivations, ses croyances de base et ses lacunes potentielles. Ainsi, comme dans tout dogme, il n'existe aucun moyen pour que cette discipline mette des limites à ses propres excès ou pour qu'elle s'aperçoive comment cela ne pourrait être que la simple expression de certains rêves et désirs culturels spécifiques. La montée et la chute du déterminisme biologique dans une culture a certainement des causes complexes et intéressantes allant bien au-delà des intentions de cet article. [...]
Il serait négligent de ma part d'omettre les facteurs économiques évidents dans ce tournant pris par la psychiatrie dans le sens du "biologisme". Aujourd'hui, les compagnies pharmaceutiques contribuent largement à la recherche psychiatrique et sont de plus en plus présentes lors des conférences psychiatriques universitaires. On ne trouve dans la profession que peu de résistance à cela, à l'exception d'occasionnelles protestations symboliques, en dépit des effets corrupteurs et corrosifs évidents.
C'est comme si la psychiatrie, longtemps marginalisée par la science et le reste de la médecine à cause de sa qualité "soft", se réjouissait désormais de sa nouvelle légitimité et n'aurait donc plus la volonté de résister à sa propre déchéance. Le fait que les compagnies pharmaceutiques aient adopté cette nouvelle psychiatrie et y contribuent financièrement est déjà une cause d'alarme. Aussi significatif sa même adoption par l'industrie médicale qui apprécie évidemment son approche rapide ("quick fix") et simpliste à des problèmes cliniques complexes.
Quand je parle avec un représentant médical d'une compagnie de "soins planifiés" au sujet des traitements que j'apporte à un de mes patients, invariablement, il tient à savoir quels médicaments j'utilise et pas grand chose de plus, en insinuant souvent que je ne le traite pas de façon assez agressive. Il existe désormais au sein même de notre profession une coterie de plus en plus puissante préconisant un modus operandi avec les compagnies de "soins planifiés", en dépit de l'évidence que ces compagnies ne montrent guère d'intérêt pour la qualité des soins et pour une approche réaliste dans le traitement de malades en chair et en os. Cette contrainte financière de la part des compagnies de "soins planifiés" contribue à mettre encore plus de pression sur la psychiatrie pour la forcer à suivre le chemin de la biologie et de fuir les approches thérapeutiques plus réalistes.
Cela signifie en réalité que la psychothérapie est "mise de côté". Il se crée ainsi une triple association entre cette nouvelle forme de psychiatrie, les compagnies pharmaceutiques et celles de "soins planifiés", chacune des parties soutenant et renforçant l'autre dans sa poursuite de profit et de légitimité. Cela signifie, pour les malades coincés dans ce piège, qu'ils se retrouvent de plus en plus surmédicalisés, qu'on les prive de la possibilité de suivre une psychothérapie et qu'on effectue des diagnostics fictifs, faisant probablement empirer leur cas à long terme.
Ecouter le discours de la psychiatrie moderne est quelque chose d'assez déprimant. En fait, c'est devenu embarrassant pour moi. On a une forte impression que les malades sont devenus des abstractions, des boîtes noires de symptômes biologiques, déconnectés de la narration de leurs vies présentes et passées. Ce discours pseudo scientifique est criblé d'insécurité et de prétention, créant une illusion d'objectivité, celle de la marche inévitable du progrès au-delà de la subjectivité désespérante de la psychanalyse. La psychothérapie est éconduite puis reléguée aux thérapeutes non médicaux.
A vrai dire, je n'ai aucune objection contre la véritable science dans ce domaine si, par exemple, elle peut m'aider à prendre de meilleures décisions quant aux médicaments utilisés ou à développer des médicaments nouveaux et plus efficaces. Mais la biopsychiatrie, en général, n'a pas tenu ses promesses quant à ses prétentions grandioses et utopiques, car l'actuelle panoplie de médicaments est malheureusement incapable d'apporter une réponse aux questions cliniques complexes que je rencontre quotidiennement. Ce qui n'est pas surprenant vu ce je viens de dire dans cet article. Rien ne peut remplacer le travail difficile de la prise de contact avec les patients au niveau de leur expérience, afin de les aider à trouver un sens et une compréhensibilité à leur douleur, leur fragmentation et leur confusion.
A notre époque les patients ne souffrent pas de maladies biologiques. Ce que je vois généralement ce sont des malades qui souffrent d'une violence présente ou passée, d'une perte traumatisante, d'une perte de pouvoir ou de contrôle au niveau de leur propre vie ainsi que des effets de la fragmentation culturelle, de l'isolement et de l'appauvrissement spécifiques à notre culture actuelle. Comment cela se manifeste en chaque individu est absolument spécifique ; par conséquent, il est nécessaire de résister à toute tentative de généraliser ou de classer, comme la science nous enjoint de le faire. Une fois que l'on commence à utiliser des généralisations, on cesse d'entendre les malades et la richesse de leur expérience.
Malheureusement ce que je vois aussi ces jours-ci, ce sont les victimes de cette nouvelle biopsychiatrie, ces patients venant souvent à moi après avoir déjà subi de nombreuses années de traitement. Des patients diagnostiqués avec des déséquilibres chimiques, malgré le fait que n'existe aucune preuve pour corroborer un tel avis et aucune conception sérieuse quant à ce que serait un quelconque équilibre chimique correct. Des patients qui ont subi des années d'expérimentations médicamenteuses dont la seule conséquence est de renforcer en eux leur identité en tant que malades chroniques aux cerveaux défectueux. Cette identification en tant que patients biologiquement affaiblis est l'un des effets les plus destructifs de la biopsychiatrie. [...] Au niveau des malades individuels, cela signifie un nombre croissant de gens sur-diagnostiqués, surmédicalisés, mais aussi de plus en plus incapables de décrire, de définir et de contrôler leurs propres identités et existences. [...] Si la psychiatrie doit regagner une apparence de légitimité et d'intégrité, elle doit se débarrasser d'affirmations scientifiques fausses et exagérées, et se consacrer humblement à la tâche urgente d'écouter des malades individuels avec patience et intelligence. C'est seulement ainsi que nous aurons une idée correcte des réponses à leur apporter. [...]
Quiconque s'y opposerait par choix ou par nature glisserait dans le royaume de la soi-disant anormalité ou maladie, définie comme telle par la science médicale et ensuite sujette à la gestion et au contrôle social.
Certes, la psychiatrie a toujours rempli cette fonction sociale, Foucault et d'autres l'ont admirablement démontré. J'affirmerais cependant que cette psychiatrie moderne, sous l'apparence d'autorité et de légitimité médicales et scientifiques, a dépassé toutes les tentatives antérieures menées par la psychiatrie pour identifier et contrôler les différences d'opinion ainsi que toutes différences individuelles. Ceci a été atteint en infiltrant la psyché culturelle, une psyché déjà vulnérable à tout type de discours médical au point qu'il est maintenant devenu une notion culturelle généralement acceptée que, disons, la dépression est une maladie causée par un déséquilibre chimique.
Aujourd'hui par exemple, quand des personnes sont déprimées, elles sont moins capables de "lire" ou d'interpréter cette dépression comme un signe qu'il pourrait y avoir un problème dans leur existence, problème qu'il faudrait considérer et auquel il faudrait apporter des réponses. Ces personnes sont moins capables de s'interroger sur leurs choix de vie, ou de remettre en question les institutions qui les entourent, par exemple. Elles sont aussi moins capables de développer leur propre critique personnelle ou culturelle, critique qui pourrait les mener dans des directions potentiellement plus fructueuses. Au contraire, elles s'identifient comme malades et se soumettent à la correction d'un psychiatre qui leur promet de supprimer la dépression leur permettant ainsi de retourner à leurs vies sans aucun changement. En bref, la signification même de "mal-être" est redéfinie comme une maladie. A mon avis, il s'agit là d'une catastrophe culturelle consternante. Je n'ai pas l'intention de suggérer que cette forme de psychiatrie soit la seule à être blâmée en cela, vu l'ampleur de ce changement culturel. Néanmoins, je pense que la psychiatrie n'a pas seulement offert de résistance à ce rôle, mais l'a réellement accompli avec une fierté considérable. [...]
Je suis de plus en plus étonné de constater combien le malade moyen est désormais incapable d'articuler les raisons de son "mal-être" et à quel point il accepte volontiers un diagnostic et une solution médicale si un psychiatre à l'esprit borné lui en fournit. Il s'agit là d'une dépendance pathologique culturelle par rapport à l'autorité médicale. D'accord, il existe des malades qui luttent contre ce genre de définition et qui continuent à rechercher de meilleures explications pour eux-mêmes, explications moins infantilisantes, mais dans mon expérience c'est plutôt rare. Nous sommes témoins ici d'un effrayant "étouffement" de la possibilité de différences d'opinion et de questionnement créatif, en faisant taire des questions essentielles telles que : quelle est cette douleur? ou : quel est mon but? La psychiatrie moderne a participé de façon totalement déraisonnable à cette pathologie et ce pour son propre profit et pouvoir. C'est une question morale, et non une question scientifique, qui est en jeu ici, et d'après moi c'est la raison pour laquelle beaucoup d'Américains avisés se méfient à juste titre de cette nouvelle psychiatrie et de ses prétentions utopiques à propos du bonheur promis par le progrès médical. [...] Quand on lit les journaux psychiatriques actuels, on ressent un étourdissement dangereux à propos des découvertes et des progrès dans cette discipline, lesquels à mon avis sont exagérés et ce de manière extravagante et irresponsable. [...]
Ceci étant dit, ce que je préconise est une psychiatrie qui se consacre à la tâche d'écouter humblement les malades d'une façon différente des autres médecins. Cela signifie écouter attentivement le récit présent et antérieur d'un malade sans entreprendre de le contrôler, de le manipuler ou de le définir. Dans cette position, un psychiatre peut ensuite aider le malade à soulever des questions pertinentes au sujet de sa vie et de sa douleur. [...] Le diagnostic devrait jouer ici un rôle secondaire et mineur, étant donné que l'on sait si peu de choses sur la signification réelle de ces diagnostics. [...]
Une psychiatrie plus humaine, si elle était vraiment possible dans le contexte culturel d'aujourd'hui, devrait reconnaître ce fort potentiel pour les manipulations et les abus de pouvoir si elle ne veut pas devenir elle-même un outil de contrôle et de normalisation sociales. Comme je l'ai esquissé dans cet article, ces abus de pouvoir ne sont pas toujours clairs et évidents ; leur reconnaissance exige une pensée rigoureuse et un véritable examen de conscience. Le psychiatre joue un rôle particulier dans les fantasmes culturels et individuels ; un psychiatre intelligent doit être informé de la complexité de ces fantasmes pour pouvoir agir en se maintenant dans une position extérieure à ces projections et fantasmes. Cela exige une conscience véritablement morale de la part du psychiatre souhaitant agir intelligemment. Ce que je préconise de façon générale, comme je l'ai affirmé précédemment, sont des exigences minimales nécessaires pour que la psychiatrie puisse renverser le cours de sa présente déchéance. Il est ainsi essentiel aujourd'hui que les psychiatres et les autres cliniciens s'élèvent contre cette idéologie connue sous le nom de psychiatrie biologique.
** Soins planifiés : Managed care health care companies, aussi appelées "Health Maintenance Organizations" (HMOs) ou "Preferred Provider Organizations" (PPOs) : compagnies privées d'assurances médicales, pratiquant une médecine contractuelle "au rabais" remplaçant les traditionnelles assurances privées censément devenues trop coûteuses pour les employeurs.
Décembre 1996 (version abrégée)
Traduit de l'Anglais par Helen Rosfelder (décembre 1999)
© David Kaiser, antipsychiatry.org