14 avril 2007
Psychiatrie sur ordonnance
Les psychotropes brouillent-ils la frontière entre le normal et le pathologique ?
Ashley Pettus, PhD, journaliste et universitaire
Traduction : Lucile Galliot
Face à la systématisation générale du recours aux médicaments chimiobiologiques pour résoudre les difficultés de la vie, la psychiatrie est amenée à se poser des questions dérangeantes. […] Praticiens et chercheurs sont en désaccord quant aux priorités que devrait s’imposer la profession et quant à la définition du « malade mental ». Ne surmédicamentons-nous pas les « normaux » au détriment de ceux qui présentent de véritables pathologies ? Sommes-nous vraiment capables de différencier la maladie de l’idiosyncrasie ou du mal-être ? Acceptons-nous de laisser à l’industrie pharmaceutique et aux compagnies d’assurance le soin de déterminer la limite entre maladie et santé ?
Diagnostic : terrain glissant ?
Une enquête a récemment révélé que près de la moitié des Américains souffrent au moins une fois dans leur vie d’un trouble mental. À la tête de cette étude menée sur deux ans, Ronald Kessler, professeur de politique sanitaire à l’école de médecine de Harvard, a effectué à travers le pays une enquête auprès de 9000 adultes en variant l’âge, le niveau d’étude et l’état civil des sondés. Les interviews ont été réalisées en face à face, chez les personnes interrogées, comme le conseille l’enquête diagnostique sur la santé mentale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). D’après les conclusions de l’étude, 29% des Américains souffrent d’une forme de troubles anxieux, suivis de près par les troubles du contrôle des impulsions (25%) et par les troubles de l’humeur (20%). Dans la plupart des cas, la pathologie se manifeste lors de l’adolescence ou à l’entrée dans l’âge adulte. De plus, ce sont souvent plusieurs troubles qui se déclarent simultanément.
Cette enquête a provoqué de vives réactions. Pour certains, ces chiffres reflètent une déformation évidente du sens donné au mot « maladie », faisant peu à peu disparaître la frontière entre les pathologies « réelles » et les formes normales de souffrances émotionnelle et mentale. Selon Arthur Kleinman, professeur de psychiatrie et d’anthropologie de la santé, mais aussi professeur d’anthropologie titulaire de la chaire Rabb, « en médicalisant une tristesse ordinaire, nous risquons de porter préjudice à tous ceux qui souffrent de troubles mentaux sévères. » Il craint, en effet, qu’en répertoriant les formes légères d’anxiété et de dépression sous le terme de plus en plus fourre-tout de « troubles mentaux », on ne se trompe de cible et qu’on accorde moins de temps et moins de moyens à des pathologies, telles que la schizophrénie ou la dépression majeure, qui restent encore sous-traitées et stigmatisées dans une grande partie du monde. Selon lui, « nous risquons de rebuter le public, source pourtant essentielle dans le financement de la recherche sur la santé mentale, en leur annonçant que la moitié d’entre eux sont fous ! »
[…] Au cœur du débat sur les statistiques épidémiologiques, on s’interroge sérieusement sur l’aptitude de la psychiatrie à définir et à mesurer les troubles mentaux. Malgré de grands progrès accomplis ces dernières années dans le traitement des symptômes psychiatriques, il n’existe toujours pas de tests cliniques concluants, permettant de déterminer si un patient est atteint ou non d’un trouble donné. « Nous n’avons pas de brassard à tension, de prise de sang ou de scanner à notre disposition pour nous aider à établir le diagnostic » explique Steven E. Hyman, doyen de Harvard, professeur de neurobiologie et ancien directeur de l'Institut national de la santé mentale. De plus, selon lui, déterminer l’origine génétique des troubles mentaux se révèle également « diablement complexe » : bien qu’il existe des preuves évidentes quant à la transmission héréditaire de nombreux troubles, la science n’a pas encore réussi à identifier les gènes spécifiques qui en seraient responsables.
En l’absence de marqueurs biologiques précis, chercheurs et praticiens ne peuvent se référer qu’à des questionnaires pour diagnostiquer l’apparition ainsi que le degré de gravité des troubles mentaux. Ces questionnaires adoptent les critères du Manuel diagnostique et statistique des maladies mentales (DSM), volume de 1000 pages couvrant toutes les dimensions de l’affect et du comportement humain : humeur, personnalité, sexualité, dépendance… Afin de dresser la liste des syndromes du DSM, les chercheurs ont isolé les symptômes ou les groupes de symptômes, en portant une attention toute particulière à leur durée, à l’âge de la survenue des troubles, à la prévalence familiale, à la répartition par sexe et à la réponse au traitement. Certes, le domaine dispose, grâce à la nouvelle édition (DSM-IV), d’une terminologie commune facilitant le dialogue et l’identification des troubles parmi l’imposant éventail des problèmes de santé mentale. Cependant, il s’agit davantage d’une description approximative que d’un véritable reflet de la réalité. « Le DSM nous donne plus de fiabilité, explique Steven Hyman. En suivant ses critères, deux praticiens observant une même personne devraient arriver au même diagnostic. Toutefois, il n’apporte aucune validité scientifique. » Autrement dit, on ne peut pas relier avec certitude certains troubles à certains syndromes cérébraux. Prenons, par exemple, le cas du trouble de la personnalité : « il y a de grandes chances pour qu’il n’y ait pas qu’un seul diagnostic mais deux, trois ou même cinq diagnostics différents » souligne Steven Hyman. De même, les personnes souffrant de dépression sont souvent également atteintes d’anxiété. Selon lui, « la prolifération des troubles attribués à une même personne soulève le problème du nombre de diagnostics différents. »
Un tel doute sur ce qui constitue le cœur de la psychiatrie ouvre la porte aux dérapages diagnostiques. En général, les troubles graves comme la schizophrénie ou la dépression majeure ont pour symptômes des signes évidents (délires, hallucinations, catatonie, problèmes psychomoteurs). En revanche, certains symptômes dus à des troubles plus légers, comme les troubles anxieux ou de l’humeur, peuvent être similaires à ceux éprouvés lors d’une réaction normale à des difficultés existentielles. C’est pourquoi Arthur Kleinman dément le taux élevé de troubles psychiatriques enregistré par Ronald Kessler. Il lui reproche d’accorder une confiance excessive à une méthodologie d’enquête qui semble ignorer les limites de la science. « Faute de tests de laboratoires, explique-t-il, on a tendance à tout faire reposer sur de simples sondages que les chercheurs réalisent parfois même par téléphone, en posant des questions superficielles et en utilisant une terminologie si simple que la limite entre le normal et le pathologique devient confuse. »
Pour Arthur Kleinman, les déficiences du diagnostic psychiatrique sont non seulement néfastes pour les personnes atteintes de troubles graves mais aussi pour tous les autres. Avec la multiplication des catégories, on risque, selon lui, de transformer les expériences humaines les plus profondes en problèmes de santé. Si l’on se réfère à la liste des critères diagnostiques du DSM, la peine ressentie à la perte d’un être cher, par exemple, ou la tristesse perçue face à la mort peuvent être assimilées à un trouble dépressif. Les médecins prescrivent désormais couramment des antidépresseurs aux patients en phase terminale de cancer, puis aux membres de leur famille lorsque les symptômes de tristesse persistent au-delà de la période « normale » de deuil, établie à deux mois par le DSM. Selon Arthur Kleinman, en assimilant les émotions qui accompagnent la séparation et la mort à des maladies, nous risquons, en tant que société, de retirer tout relief à notre vie morale. «En voulant répondre à la question : “pourquoi devrions-nous ressentir le moindre degré de souffrance ?”, on risque d’obtenir le résultat suivant : en protégeant les gens de toute forme de souffrance, c’est en fait la nature même du monde dans lequel nous vivons qui pourrait changer. » (Il développe ce sujet dans son dernier livre, What Really Matters : Living a Moral Life Amidst Uncertainty and Danger.)
Ronald Kessler et ceux qui, comme lui, participent à l’évaluation des troubles mentaux soutiennent, quant à eux, que la possibilité de dépister des cas de façon précoce compense largement les dangers d’une surestimation. Ils comparent les troubles mentaux à d’autres biomarqueurs, comme la tension artérielle ou le cholestérol, qui ne permettent, là aussi, qu’une évaluation relative et non absolue de la maladie. C’est ce qu’explique James Hudson, professeur associé de psychiatrie et directeur du programme de recherche en épidémiologie psychiatrique à l’hôpital McLean : « Les critères d’une hypertension artérielle changent à peu près tous les cinq ans. Les chercheurs conviennent d’un chiffre au-delà duquel ils ont observé que la tension risquait d’avoir de dangereuses répercussions sur la santé du patient. La tension artérielle en soi n’est pas une maladie mais un marqueur de risque ». Selon Ronald Kessler, la dépression et l’anxiété varient également selon un gradient : « Ce qu’il faut déterminer c’est à partir de quand, sur ce spectre, une personne commence à se laisser aller à un comportement pathologique, comme l’isolement social, la perte de son travail, voire le suicide. »
Pathologies du jour ?
Toute cette polémique est née d’un constat : en l’espace de seulement 20 ans, les cas de « phobie sociale » (également appelée « trouble de l’anxiété sociale ») sont passés de « rares » (selon le classement de DSM-III) à « courants » (si l’on en croit les statistiques américaines de Ronald Kessler). Certains estiment que le marketing agressif de GlaxoSmithKline pour vendre du Paxil, antidépresseur utilisé dans le traitement de la timidité, est pour beaucoup dans cette évolution. Joseph Glenmullen, enseignant clinicien en psychiatrie et praticien aux services médicaux de Harvard, se souvient : « Il y a 10 ans, les psychiatres ne voyaient passer dans leur cabinet que deux ou trois cas de phobie sociale par an. Il s’agissait, par exemple, de personnes renonçant à aller au cinéma de peur d’attirer l’attention si elles devaient aller aux toilettes pendant la projection, terrifiées à l’idée de ne pas rejoindre la sortie assez vite. » Depuis, la pathologie est omniprésente. En 2001, l’Institut national pour la santé mentale a évalué qu’environ cinq millions d’adultes américains (soit près de 4% des adultes du pays) souffraient de troubles de l’anxiété sociale. Dans les enquêtes nationales, les questionnaires diagnostiques identifient des symptômes que nous avons presque tous déjà expérimentés. Parmi les questions on trouve par exemple : « Avez-vous déjà ressenti de la timidité, de la peur ou de l’inconfort quand vous rencontrez de nouvelles personnes, quand vous prenez la parole lors d’une réunion, quand vous prononcez un discours devant un auditoire ou lors d’un rendez-vous amoureux ? »
Les praticiens spécialistes de la phobie sociale soulignent les ravages que ce trouble peut causer dans une vie. Mark Pollack, professeur associé de psychiatrie et directeur du Centre d’étude des troubles anxieux et de l’état de stress traumatique à l’hôpital général du Massachusetts, explique qu’un des signes de phobie social consiste à prendre des décisions professionnelles fondées sur la seule crainte d’avoir à faire de nouvelles rencontres ou de devoir s’exprimer face à un public. Il ajoute qu’une grande partie des personnes souffrant d’anxiété en sont atteintes dès leur adolescence. Elles n’ont jamais cru qu’elles pourraient y changer grand-chose. « Chez certains, cela a commencé avec la peur de lever la main en classe. À partir du moment où l’on ressent de l’anxiété à s’exprimer devant un groupe de personnes, cela risque d’avoir un impact sur les entretiens d’admission à l’université voire sur la volonté de faire des études supérieures, explique-t-il. Cela peut donc avoir une influence sur la réussite scolaire et sur l’aptitude même à gagner sa vie. »
Maintenant, il s’agit de savoir si la timidité extrême et la peur de parler devant un public sont des symptômes pathologiques ou des traits de personnalité, certes incommodants, mais tout ce qu’il y a de plus naturels. De nos jours, de nombreux métiers nécessitent de savoir parler en public ; toutefois, « la crainte naturelle d’exercer de telles activités ne constitue pas, pour autant, un trouble psychologique, souligne un reviewer du Canadian Journal of Psychiatry. De même, le fait que certains soient assez intelligents pour devenir physiciens, assez grands pour devenir joueurs de basket, assez beaux pour devenir top models, n’implique pas nécessairement que les autres soient des déséquilibrés. »
Le travail révolutionnaire effectué par Jerome Kagan, psychologue du développement et professeur émérite de psychologie, titulaire de la chaire Starch, a établi que l’être humain héritait de certaines prédispositions naturelles. Il a démontré que 15% des nourrissons sont « hyper-réactifs » - en effet, lorsque ces bébés sont en présence de personnes ou de choses qui ne leur sont pas familières, les enregistrements électroencéphalographiques laissent voir une activation du complexe amygdalien, signe de malaise. Suivant leurs futures conditions de vie, certains de ces enfants, nerveux de nature, deviendront des adultes souffrant d’anxiété sociale tandis que d’autres réussiront à surmonter leurs craintes de l’inconnu mais continueront peut-être à éprouver de l’anxiété face à d’autres stimuli.
Dans son travail sur le tempérament inné, Jerome Kagan a fondé ses recherches sur la base organique de la phobie sociale et des autres troubles anxieux. Toutefois, il a lui-même récemment remis en cause l’approche diagnostique qui consiste, selon lui, à coupler systématiquement symptômes et trouble biologique, justifiant ainsi le traitement médical. « Affirmer que 28% des Américains souffrent de troubles anxieux, dit-il en se référant à l’étude récente de Ronald Kessler, c’est partir du principe qu’avoir de l’anxiété équivaut à avoir un cancer. Pourtant, l’anxiété fait partie intégrante de notre vie d’être humain. » Les symptômes de ce qu’on appelle phobie sociale peuvent avoir de nombreuses origines : « Une cicatrice au visage peut rendre extrêmement introverti, tout comme le sentiment de n’être entouré que de personnes plus instruites que soi ; sans parler du caractère de chacun… ». Selon Jerome Kagan, la psychiatrie doit analyser les différentes étapes menant aux troubles, qu’ils soient anxieux ou autres, afin de développer un éventail plus large de traitements adéquats. Toutefois, à l’heure actuelle, « les psychiatres, pleins de suffisance, se disent : “Nous avons déjà des médicaments, pourquoi chercher d’autres traitements ?” »
Une controverse analogue a éclaté à propos du diagnostic du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H). Leon Eisenberg, professeur émérite de médecine sociale, titulaire de la chaire Presley, était parmi les premiers pédopsychiatres à réaliser des recherches sur un traitement biomédical du TDA/H chez l’enfant. Il se rappelle du sentiment de satisfaction ressenti par les médecins, et de soulagement ressenti par les parents lorsque la Dexedrine a été introduite au début des années 60. Grâce à ce traitement soignant les enfants hyperactifs et dispersés, les parents pouvaient enfin expliquer le problème de leur enfant par un trouble organique et se libérer de toute culpabilité. Le diagnostic biologique permettait également une approche plus économique du traitement : « Donnez-lui une petite gélule et ça suffit ! ». Cependant, Leon Eisenberg estime aujourd’hui que les études qu’il a menées à court terme sur la Dexedrine étaient trompeuses. « Nous avons suivi des enfants pendant 12 semaines. Les résultats étaient clairs et logiques : en réduisant la distractibilité, l’apprentissage s’améliorait. Cependant, des études réalisées par la suite sur le long terme ont démontré que, sans une approche psychosociale associée au traitement et concentrée sur l’environnement familial et éducatif, les progrès ne tenaient pas sur la longueur. »
Malheureusement, d’après Leon Eisenberg, notre goût pour les solutions toutes faites en réponse aux pathologies complexes nous fait oublier la nécessité d’un diagnostic prudent et conduit à la surmédicamentation. Compte tenu du nombre croissant de prescriptions de Ritaline et de nouveaux stimulants (faites principalement à l’intention de garçons issus de communautés de classe moyenne, obnubilées par la réussite), il devient évident que cette catégorie pathologique se déploie désormais hors de tout contrôle.
« Le problème, c’est que ces médicaments agissent quoi qu’il arrive, souligne Eisenberg. La Dexedrine calme et améliore la capacité de concentration des enfants hyperkinétiques mais aussi des enfants “normaux”. »
L’année dernière, aux États-Unis, les médecins ont rédigé quelque 29 millions d’ordonnances de Ritaline ou d’un médicament similaire. 80% d’entre elles concernaient des enfants. Toutefois, ces dernières années, le nombre d’adultes traités contre le TDA/H a également augmenté, et ce, autant chez les hommes que chez les femmes. Pendant leurs études supérieures, les étudiants utilisent des stimulants en période d’examens. Il existe pourtant un nombre croissant de preuves affirmant que ces médicaments augmentent le risque d’arythmie et de crises cardiaques chez certains patients. Malgré cela, entre 2000 et 2004, l’utilisation de médicaments contre le TDA/H n’a cessé de croître et ce, plus rapidement encore que tout autre type de médicaments (traitement contre la polyarthrite rhumatoïde mis à part).
Les plaintes de surdiagnostics suscitent beaucoup d’amertume dans les rangs des partisans du traitement du TDA/H, à la tête desquels se trouve Joseph Biederman, professeur de psychiatrie et chef de psychopharmacologie pédiatrique à l’hôpital général du Massachusetts. Scientifique le plus cité au cours des 10 dernières années dans le domaine du TDA (trouble déficit de l’attention) et du TDA/H, Joseph Biederman se réfère à des études faites en génétique et en imagerie moléculaire, ainsi qu’à des statistiques épidémiologiques réalisées aux quatre coins du monde qui, selon lui, confirment que le TDA/H est un « trouble biologique universel » pouvant se prolonger à l’âge adulte et avoir des conséquences désastreuses. Loin d’être surmédicamentés, il affirme au contraire qu’ « au moins la moitié des enfants diagnostiqués ne reçoivent aucun traitement », à cause, principalement, de la peur de mettre des enfants sous traitement médicamenteux. Entre l’apparition des symptômes et le début du traitement, il y aurait, selon lui, un intervalle d’environ sept ans. « S’il s’agissait d’une blessure, dit-il, qui oserait la laisser aussi longtemps sans soin ? »
Reproduit avec l'aimable autorisation de Lucile Galliot.
Article original: harvardmagazine.com
Source : © 1996-2007 Harvard Magazine, Inc., numéro de juin-juillet 2006, Ashley Pettus, Lucile Galliot
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